Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования

Введение

Актуальность темы исследования. Охрана здоровья граждан является совокупностью различных мер страны, которые направлены на сохранение и укрепление физического и психического здоровья гражданина, поддержание его активной, долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Поэтому медицинская помощь рассматривается как часть общей государственной системы охраны здоровья населения [1]. В условиях недостаточного финансирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС), а также для обеспечения высокого качества медицинских услуг злободневным выступает поиск дополнительных финансовых резервов.

Целью работы являются изучение практики функционирования системы обязательного медицинского страхования в России и поиск дополнительных финансовых резервов для качественной реформы системы ОМС.

Были решены следующие задачи для достижения назначенной цели: изучены особенности деятельности системы ОМС России, а также причины убытия функционирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), уменьшения качества и доступности медицинских услуг, проанализирована зависимость осуществления реформы ОМС в России от экологической ситуации в субъектах РФ и уровня заболеваемости населения.

Следующие методы применялись для реализации поставленных задач: анализа и синтеза, сбора и обработки информации и другие.

1. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Каждый год Постановлением Правительства РФ утверждается Программа государственных гарантий оказания российским гражданам бесплатной медицинской помощи. Программа предусматривает предоставление определенных видов бесплатной помощи населению, медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней, а также содержит нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования [2].

Специальные органы представляют собой фонды обязательного медицинского страхования, и они были сформированы для реализации государственной политики в области ОМС. Благодаря специальным страховым взносам аккумулируются финансовые средства данных фондов, которые с 1 января 2010 г. уплачиваются страхователями в составе обязательных социальных страховых взносов (ОССВ). Федеральным законом № 212-ФЗ от 24.07.2009 г. установлен порядок исчисления и уплаты ОССВ.

За счет бюджетов российских субъектов предоставляются: а) скорая медицинская помощь, которая оказывается гражданам станциями (отделениями и пунктами) скорой медицинской помощи; б) амбулаторно-поликлиническая; в) стационарная помощь. Последние два вида помощи оказываются в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при определенных заболеваниях, к примеру, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, которые перечислены в Программе. Указанные виды помощи могут предоставляться также за счет бюджетов муниципальных образований.

Объемы помощи, которая предоставляется на безвозмездной основеРоссийским гражданам(региона) устанавливаютсяисходя из нормативов объема лечебно-профилактической помощинаПер1000 человек. Данные объемы должнобыть рассчитаны отдельно по всем видам медицинской помощи. Между субъектами обязательного медицинского страхования реализовываетсяна основе договора. В качестве данных субъектов выступают:

• застрахованные граждане — работающие и неработающие;
• страхователи — работодатели, индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы и другие категории самозанятого населения, исполнительные органы субъектов России, местная администрация районов (городов) и муниципальные органы;
• страховщики — федеральный и территориальные фонды ОМС;
• страховые медицинские организации представляют собой юридических лиц, которые выступают самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми формами собственности, которые предусмотрены законодательством, располагающиым необходимым для реализации медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность согласно законодательству (в систему здравоохранения не входят страховые медицинские организации);

медицинские учреждения представляют собой лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), которые имеют лицензию, дающую право на оказание медицинской помощи в системе ОМС.

Форма и содержание договора строго регламентированы (формализованы) российским законодательством. Стороны не могут ухудшить условия (положения) медицинского обеспечения, которые предписаны договором. Допускается лишь совершенствование данных условий по отношению к застрахованным гражданам.

Основной проблемой системы здравоохранения в настоящее время выступает неопределенность роли государства, прав и обязанностей врачей и пациентов. По отношению к застрахованным гражданам не описан объем публичных обязательств государства. В связи с этим российские граждане, которые посещают медицинские учреждения, чувствуют себя в них незащищенными, страдают от поборов и засилья дорогих платных услуг.

На решение задачи выполнения государственных обязательств по оказанию гражданам безвозмездной медицинской помощи, формирования новых результативных механизмов в деятельности системы ОМС обращен Проект концепции развития здравоохранения до 2020 г., который подготовлен Министерством здравоохранения и социального развития России. Согласно Концепции, с 2011 г. был предусмотрен поэтапный переход на преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения через ОМС, введение персонифицированного учета в системе ОМС, оказание всех медицинских услуг на вершине целых медико-экономических стандартов, рост доступности медицинской помощи, расширение спектра услуг, которые оказываются в рамках ОМС благодаря внедрению лекарственного страхования, формирование конкурентных условий среди ЛПУ.

Рост объемов финансирования здравоохранения должна обеспечить система ОМС согласно с существенными темпами увеличения социально-экономического развития государства, а также удовлетворение нуждителей в получении наиболее качественных медицинских услуг [3, 4].

Кодная из главных задач, которые предусмотрены Уставом ФОМС, выступает обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС. Для цели реализации указанной задачи ФФОМС выполняет выравнивание финансовых условий функционирования ТФОМС в рамках базовой программы ОМС [5].

Важным фактором обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС выступает формирование нормативно-методической базы, которая определяет порядок и условия направления ФФОМС финансовых средств в ТФОМС на указанные цели. Во исполнение Закона о бюджете ФОМС в бюджеты ТФОМС ежемесячно направляются средства на выполнение территориальных программ в рамках базовой программы ОМС.

Пилотный проект предоставил возможность отработать новейшую модель финансирования здравоохранения в зависимости от исполнения медико-экономических стандартов лечения. В приоритете разрабатываются стандарты лечения наиболее распространенных заболеваний, которые причиняют максимальный ущерб здоровью жителей[6].

Реализация новейшей модели финансирования здравоохранения позволит наиболее целесообразно управлять расходами в системе ОМС и перейти на оплату непосредственно медицинской помощи согласнос принципом «деньги следуют за пациентом», а не содержания последнего фонда.

Необходим регламентированный установленный минимальный подушевой норматив территориальной программы ОМС. По этому необходимо обеспечить введениев структуру тарифа на медицинскую помощь за счет ОМС всех расходов медицинского учреждения. На уровне территориальных фондов ОМС следует классифицировать расходные обязательства. Данный факт позволит открыть путь негосударственным учреждениям здравоохранения в систему ОМС, сформирует обстоятельства для конкурентной борьбы и роста качества медицинской помощи [7].

Наличие дефицита выделения средств, обусловленного рядом факторов политического, экономического и правового характера характерно для бюджетной сферы. Однако само нахождение здравоохранения на бюджетном содержании по смете выступает значительно затратным. Не имеет пределов эмкость потребления. В каком бы объеме не были бы направлены финансовые средства на развитие здравоохранения, все они будут освоены [8].

Существовавшее ранее централизованное обеспечение финансовыми ресурсами, отсутствие механизмов внутреннего накопления основных фондов вступили в противоречие с рыночными принципами создания бюджетов и бюджетными ограничениями в учреждениях здравоохранения. В указанных условиях медицинские учреждения столкнулись с острым дефицитом финансовых средств и других экономических ресурсов, что неминуемо привело к спаду деятельности ЛПУ как хозяйствующего субъекта [9].

В связи с этим, в результате, происходит уменьшение качества и доступности медицинских услуг, разрушению материально-технических фондов, дефициту медицинского персонала и иному негативным последствиям.

В настоящее время ужестатистически больницы медицинские учреждения фактически уклоняются от выполнения своей главной миссии, заключающейся в оказании бесплатных услуг жителям, стараются работать на платной основе как предприятия.

Финансовую основу рынка частных медицинских услуг, создавая обстоятельства неравной конкуренции для частных медицинских организаций, подрывает практика оказания платных медицинских услуг бюджетными учреждениями.

Собственные средства на ремонт помещений, материалы и оборудование в весьма ограниченном объеме вкладывают государственные лечебно-профилактические учреждения. В основном это делается за счет средств бюджета. По указанной причине государственные и ведомственные учреждения свободно побеждают в ценовой конкуренции, при этом занимают всю нишу и практически всю середину среднего ценового сегмента рынка платных услуг [8].

Сложившаяся ситуация, с одной стороны, препятствует развитию в России частной системы здравоохранения, с другой стороны, — оказание платных медицинских услуг государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениямчасто приводит к снижению объема медицинских услуг, которые оказываются указанными учреждениями на безвозмездной основев рамках реализации Программы государственных гарантий [10].

В практике функционирования государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения имеющиеся неопределенности и противоречия должны быть приняты во внимание при проведении реформ, касающихся изменения организационно-правового статуса организаций, которые оказывают медицинскую помощь обществу [11].

От ситуации в области экологии в субъектах России и степени заболеваемости общества, в связи с тем, что значительный уровень заболеваемости формирует добавочную нагрузку на всеобщие государственные социальные внебюджетные фонды, включая ФФОМС и ТФОМС, напрямую зависит реализация реформы ОМС в России [12, 13].

Проведенное исследование доказывает, что для обеспечения наилучшего состояния здоровья населения нужно соответствующее благоприятное состояние главных сред обитания: атмосферного воздуха, воды и почвы. Деятельность гражданина, в свою очередь, приводит все к большему загрязнению [12-16].

К примеру, изучение экологической ситуации и состояния здоровья населения в г. Заринске Алтайского края доказало близкую взаимосвязь экологической ситуации в городе и уровня заболеваемости жителей[14, 15].

На протяжении последнего времени в целом уровень загрязнения атмосферы в г. Заринске характеризуется как повышенный. Постоянно наблюдаются превышения ПДК по пыли, окиси углерода, окислов азота, фенола и его производных, формальдегида и цианидов.

Состояние поверхностных водоёмов также может оказывать влияние на уровень заболеваемости населения. Так, если воды в р. Чумыш оцениваются как умеренно-загрязнённые, то состояние старичных озер, расположенных в пределах города, — как эпидемиологически неблагополучное. Соответственно, это вносит существенный вклад в риск развития инфекционных и паразитарных заболеваний. В питьевой воде г. Заринска, особенно из децентрализованных источников водоснабжения, наблюдается повышенное содержание железа, марганца и нитратов, а также пониженное содержание фтора.

Превалирующими в структуре заболеваемости г. Заринска являются болезни органов дыхания (22%). Затем следуют болезни системы кровообращения (18%), мочеполовой системы (10%), пищеварительной системы (8%), костно-мышечной системы (6%), новообразования (2%), прочие (34%).

У детского населения чаще по сравнению с другими возрастными группами встречаются заболевания органов дыхания. Подростки чаще по сравнению с другими возрастными группами страдают заболеваниями пищеварительной и мочеполовой системы [14].

Согласно данным, представленным ЛПУ г. Заринска, в последние годы наметилась тенденция к росту общей заболеваемости населения. Аналогичная динамика общей заболеваемости характерна и для всего Алтайского края [14, 15].

В Алтайском крае регистрируется продолжающийся рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Так, в 2011 г. абсолютное число заболевших впервые в жизни составило 9568 человек. Это на 4,8% больше, чем в 2010 г. Выявлено 10696 новых случаев злокачественных новообразований. Об этом на двухдневной российской научно-практической конференции с международным участием «Высокие технологии в онкологии» сообщил главный онколог края Александр Лазарев [16].

Как сообщается на сайте Алтайкрайздрава, на конец 2011 г. контингент больных, состоящих на учете в онкологических учреждениях края, составил 56601 (в 2010 г. — 54314), из них сельские жители 23407 — 41,4% (в 2010 г. — 38,4%; в РФ — 20,4%). Показатель распространенности злокачественных новообразований достиг 2272,5 на 100000 населения (в 2010 г. — 2180,7, РФ — 1969,0).

По данным исследований повышение уровня заболеваемости раком лёгкого на отдельных территориях Алтайского края обусловлено экзогенными факторами, связанными с повышенным содержанием тяжелых металлов в объектах окружающей среды, а также с радиационным воздействием [16].

Заключение

В целом современная система ОМС России столкнулась с казалось бы неразрешимыми противоречиями всё возрастающей потребности населения на медицинские услуги и нарастающей ограниченностью предложения, обусловленной дефицитом финансирования, неэффективным менеджментом, в частности экономическим анализом и планированием, а также рационального использования экономических ресурсов. С другой стороны, существует объективная реальность ежегодного увеличения расходов на оказание медицинской помощи вследствие старения населения, ухудшения состояния его здоровья, появления новых заболеваний, увеличения потребности в медицинской и социальной помощи [10].

Очевидно, что разрешение этого противоречия возможно только посредством включения в систему социального страхования всей совокупности экологических финансовых отношений, включающих как регулирование тарифов ОССВ в государственные внебюджетные социальные фонды, так и контроль качества окружающей природной и техногенной среды, включающего экологический аудит, экологическую экспертизу, расширение услуг государственного и корпоративного социального страхования [12].

Несомненно, что в условиях, когда государство стремится избежать дополнительной налоговой нагрузки (ОССВ нами рассматривается как квазиналоги — Авт.), контроль качества окружающей природной и техногенной среды и, как следствие, снижение частоты и тяжести заболеваемости населения являются важнейшим финансовым резервом, необходимым для качественной реформы обязательного медицинского страхования.

Список использованной литературы

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 года № 145-ФЗ (принят Государственной думой 17 июля 1998 года).
2. Журавлев Ю.М., СекержИ.Г. Страхование и перестрахование. — М.: Анкил, 1995. — 184 с.
3. Архипов А.П., Гомелля В.Б. Страхование. Современный курс: учебник / под ред. Е.В. Коломина. — М.: Финансы и статистика, 2016. — 416 с.
4. ЛапасоваВ.В. Социально-демографические показатели в планировании финансовых затрат ОМС // Актуальные вопросы экономических наук: сб. матер. II Всероссийской науч.-практ.конф. / под общ. ред. С.С. Чернова. — Новосибирск: ЦРНС, Изд-во СИБПРИНТ, 2008. — С. 221-225.
5. Рейхарт Д.В. Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития // Экономика здравоохранения. — 2008. — № 10.
6. Логинова И.Л. Распределение финансов в системе ОМС как основа качества медобслуживания населения // Финансы. — 2016. — № 6.
7. URL: 8.Шамшурина Н.Г. Автономная некоммерческая организация и развитие экономических отношений в здравоохранении // Здравоохранение. — 2015. — № 3.
8. Якимов А.А. Проблема правовой природы имущества учреждений, приобретенного за счет внесметных доходов // Юрист. — 2015. — № 6.
9. Стародубов В.К., Тихомиров А.В. Перспективы управления учреждениями здравоохранения в имущественных отношениях // Менеджер здравоохранения. — 2015. — № 3.
10. Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению».
11. Зайков С.Н. Социально-экономическая сущность экологических финансовых отношений // Образование и наука в третьем тысячелетии: сб. науч. тр. / под ред. В.И. Степанова. — Барнаул: Изд-во АГУ, 2013. — Вып. 4. — С. 332-339.
12. Зайков С.Н. Пенсионная реформа и пенсионное обеспечение сельхозтоваропроизводителей и плательщиков единого сельскохозяйственного налога // Аграрная наука — сельскому хозяйству: сб. статей: VI Междунар. науч.-практ. конф. (6-7 февраля 2013 г.): в 3 кн. — Барнаул: Изд-во АГАУ, 2013. — Кн. 1. — С. 261-265.
13. КостыринаИ.С.,ШарлаеваЕ.А. Экологическая ситуация г. Заринска Алтайского края и её влияние на уровень заболеваемости населения.URL: problemyi-zhiznedeyatelnosti-organizma-iekologiya/ekologicheskaya-situatsiya-g.zarinska-altayskogo-kraya-i14.07.2009г.
14. Фокин А.В. Медико-демографические процессы и развитие системы здравоохранения на этапах формирования индустриально аграрного комплекса (на примере Заринского индустриально аграрного комплекса): автореф. дис. … канд. мед. наук. — Новокузнецк, 2008 — 24 с.
15. В Алтайском крае регистрируется рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями URL:ru/news/185262/29