Введение
Бронхиальная астма (БА) – хроническое рецидивирующее заболевание дыхательных путей, в основе которого лежат воспаление и повышенная готовность бронхов к спазму. Клинически БА проявляется приступами удушья, обусловленного бронхоспазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов. В настоящее время бронхиальная астма рассматривается в качестве хронического заболевания, основа которого аллергическое воспаление дыхательных путей.
Напротяжении последних лет положение ухудшилось, с увеличением частоты заболеваний астмой и тяжести её протекания. На протяжении последних 25 лет число заболевших бронхиальной астмой выросло почти в два раза.
Бронхиальная астма послеобструктивной болезни легких — вторая по распространенности болезнь системы дыхания у человека. За последние 10 лет ВОЗ был принят целый ряд инициатив в разработке глобальной стратегии по борьбе с бронхиальной астмой. Необходимо отметить эффективность этих программ ВОЗ. В настоящее время их используют как позитивную модель в решении вопроса профилактики и лечения и других заболеваний, и не только системы дыхания. Основу этой инициативы ВОЗ составляет тот факт, что бронхиальная астма является нарастающей проблемой. За исторически очень короткий отрезок времени эта болезнь вошла в число наиболее часто регистрируемых хронических заболеваний.
Важная роль в профилактике распространения заболевания, а также в его лечении отводится медицинской сестре. Ее деятельность способствует повышению уровня знаний о заболевании, осуществляя грамотный уход за пациентом, медицинская сестра способствует его скорейшему выздоровлению. Также необходимо отметить ключевую роль медицинской сестры в проведении всех уровней профилактики заболевания бронхиальной астмы.
Целью работы является определение роли медицинской сестры при лечении и профилактике бронхиальной астмы.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
- изучить общую характеристику заболевания, особенности этиологии и патогенеза, основные направления лечения;
- рассмотреть основные факторы риска развития бронхиальной астмы;
- рассмотреть основные направления профилактики бронхиальной астмы;
- изучить особенности сестринского процесса при бронхиальной астме;
определить роль медицинской сестры в проведении профилактики бронхиальной астмы.
Объект исследования: бронхиальная астма.
Предмет исследования: сестринская деятельность в лечении и профилактики бронхиальной астмы.
Методы исследования: аналитический, сбор и обработка научной литературы.
Глава 1. Современные теоретические аспекты организации лечения пациентов с бронхиальной астмой
1.1 Современные представления о бронхиальной астме
Этиология и патогенез
В развитии любой формы бронхиальной астмы важную роль играют аллергические механизмы. Склонность к аллергической реакции в значительной мере определяет наследственная предрасположенность.
Одной из причин развития бронхиальной астмы являются аллергены экзогенного происхождения. Значение различных аллергенов будет меняться в зависимости от возраста. Для ребенка грудного возраста первостепенная роль будет отводиться пищевым и лекарственным аллергенам, в возрасте 1-3 лет – эпидермальным, бытовым, грибковым, у взрослых – пыльцевым аллергенам.Этиологическая значимость аллергенов будет также зависеть от пути проникновения в шоковый орган. При бронхиальной астме основную роль отводят ингаляционным аллергенам. От длительности экспозиции аллергена будет зависеть степень сенсибилизации организма.
В основе приступа бронхиальной астмы лежит обструкция дыхательных путей в результате повышенной чувствительности трахеи и бронхов к определенным раздражителям. Проходимость бронхов нарушается на фоне бронхоспазма, воспалительного отека слизистой оболочки, обструкции мелких бронхов вязкой, плохо эвакуируемой мокротой.
Классификация бронхиальной астмы
В большинстве случаев БА является аллергическим (иммунным) заболеванием.
В практической деятельности медсестры наиболее часто встречаются атопический (аллергический) и инфекционно-зависимый (инфекционно-аллергический) клинические варианты БА. Первый из них провоцирует пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарственные, производственные, косметические аллергены, шерсть животных, перья птиц и др. Инфекционно-зависимый вариант вызывается инфекцией органов дыхания (грипп, респираторная вирусная инфекция, острый бронхит и пневмония и др.). Выделяют астматический статус.
Следует помнить и о более редких клинических формах БА:
- дисгормональной (гормонозависимой), развивающейся на фоне длительного применения глюкокортикоидных гормонов;
- нервно-психической, обусловленной психическими травмами, конфликтными ситуациями в семье и на работе, травмами головного мозга и др.;
- аспириновой, характеризующейся триадой: непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов; приступы удушья, возникающие после применения этих лекарственных веществ; рецидивирующая полипозная риносинусопатия;
• физического усилия, провоцируемая быстрой ходьбой, бегом и др.
Медсестра может заподозрить в первую очередь наиболее часто встречающиеся формы БА, клиническая диагностика (верификация) которых относится к компетенции врача.
Структура диагноза бронхиальной астмы представлена формой, тяжестью, периодом заболевания (обострение, ремиссия), осложнением, сопутствующими заболеваниями. Особенность течения бронхиальной астмы, клинический вариант, осложнение может быть отражен в структуре диагноза при его расшифровке.
Также выделяют интермиттирующий и персистирующий вариант течения заболевания. Для интермиттирующего варианта течения бронхиальной астмы характерны редкие, эпизодические эпизоды затрудненного дыхания, которые исчезают спонтанно или после применения бронхолитиков. При персистирующем варианте течения бронхиальной астмы наблюдаются частые и/или затяжные эпизоды затрудненного дыхания, которые требуют систематически назначать бронхолитики и, как правило, противовоспалительную терапию. Изменение характера течения может наблюдаться на фоне проводимой терапии, при этом снижается частота обострений, они становятся менее тяжелыми.
Факторы риска бронхиальной астмы
Среди факторов, которые предрасполагают к развитию бронхиальной астмы, выделяют: наследственность, атопию, гиперреактивность бронхов.
Причинные (сенсибилизирующие) факторы представлены бытовыми аллергенами (домашней пылью, клещами домашней пыли), аллергенами животных, птиц, аллергенами тараканов и других насекомых, грибковыми аллергенами, пыльцевыми аллергенами, пищевыми аллергенами, лекарственными средствами, вирусами и вакцинами, химическими веществами.
Факторы, которые способствуют возникновению бронхиальной астмы, усугубляют действие причинных факторов, представлены: вирусными респираторными инфекциями, патологическим течением беременности у матери, недоношенностью, нерациональным питанием, атопическим дерматитом, различными поллютантами, табачным дымом, курением.
Факторы, которые вызывают обострение бронхиальной астмы — триггеры, представлены: аллергенами, вирусными респираторными инфекциями, физической и психоэмоциональной нагрузкой, изменением метеоситуации, экологическими воздействиями (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи), непереносимыми продуктами, лекарствами.
К факторам окружающей среды, оказывающим влияние на развитие бронхиальной астмы, относят: индустриальный смог (двуокись серы в комплексе с твердыми частицами аллергенов), фотохимический смог (двуокись азота; озон), промышленные химические аллергены (формальдегид, ароматические углеводороды, хром, никель и др.), аллергены БВК (белково-витаминного концентрата), химические вещества, которые используются в сельскохозяйственном производстве (пестициды, гербициды).
Бронхиальная астма является экологически зависимым заболеванием, так как для фенотипической реализации наследственной предрасположенности к ней всегда необходимо воздействие факторов окружающей среды. К наиболее широко распространенным загрязнителям относят окись углерода, диоксид серы и азота, металлы, пыль, продукты неполного сгорания бензина (нефтеуглеводороды, формальдегид и др.). Особенной агрессивностью в отношении дыхательных путей отличается индустриальный и фотохимический смог.
Еще одним важным фактором, провоцирующим развитие бронхиальной астмы, является табакокурение. В настоящее время курение рассматривают в качестве одного из основных факторов, которые влияют на возникновение и течение бронхиальной астмы. В табачном дыме содержится около 4500 веществ, среди которых более 30 (полициклические углеводороды, окись углерода, окись азота, аммиак, акролеин) способны оказывать прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта, увеличивая риск развития и утяжеление течения бронхиальной астмы. Пассивными курильщиками поглощается из прокуренной атмосферы помещения аналогичное количество никотина и других токсических компонентов табачного дыма, сколько и курящим.
Важную роль в провокации приступов удушья играют различные психологические факторы. На фоне ожидания приступа, страха удушья формируется тревожность, чувство отверженности. В приступном периоде может развиваться депрессия. Около 25-30% обострений заболевания связаны с периодом эмоционального напряжения. Это обусловливает важность организации психологической помощи семье ребенка, который страдает астмой, что может способствовать уменьшению частоты обострения болезни.
Диагностика бронхиальной астмы
Основные клинические проявления БА – повторные классические приступы удушья с затрудненным выдохом, эпизоды затрудненного дыхания, приступообразный кашель и ощущение стеснения в грудной клетке. Нередко перечисленные симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного.
Приступ удушья чаще всего провоцируется контактом с аллергеном, обострением бронхолегочной инфекции, психоэмоциональным стрессом, физической нагрузкой, перепадами температуры. Нередко ему предшествуют предвестники (аура): мигрень, вазомоторный ринит, чихание, першение и щекотание в горле, приступообразный кашель, кожный зуд, крапивница и отек Квинке. Удушье сопровождается свистящим дыханием с удлинением выдоха, нередко слышимым на расстоянии.
Больной принимает вынужденное положение – ортопноэ: сидит, опираясь руками о край постели, нагнувшись вперед. При осмотре можно выявить распространенный «серый» цианоз кожных покровов, участие вдыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры и тяжеление яремной ямки, резкое ограничение подвижности грудной клетки, ее бочкообразную форму с горизонтальным расположением ребер, свидетельствующую о повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких). На фоне удлиненного выдоха отмечается характерный симптом – «губы трубочкой». В легких выслушиваются свистящие и жужжащие, часто дистанционные, сухие хрипы. Пульс частый (тахикардия). Приступ заканчивается отхождением вязкой, стекловидной мокроты.
Повторно возникающее затрудненное дыхание – одышка – является существенным клиническим проявлением БА. Характерна экспираторная одышка (затруднен выдох), обусловленная сужением просвета мелких бронхов и бронхиол, аллергическим или воспалительным отеком, набуханием их слизистой оболочки и спазмом гладкой мускулатуры, что препятствует нормальному движению воздуха, поступающего из альвеол.
Кашель –сложный рефлекс защитного характера,который возникает при скоплении в гортани, трахее ибронхах слизи или при попадании в них инородных частиц. При БА кашель приступообразный, наиболее выраженный в ночное время, сухой, иногда – с трудноотделяемой светлой и вязкой (стекловидной) мокротой.
Приступ сухого, упорного кашля нередко провоцирует боли или ощущения стеснения в грудной клетке, может стать предвестником развивающегося приступа удушья или быть его эквивалентом. Нередко кашель изнуряет больного, усугубляет одышку, вызывает беспокойство и нарушение сна.
Основной метод исследования при бронхиальной астме – или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного. Они позволяют оценивать выраженность бронхообструктивного синдрома – степень ограничения воздушного потока – и измерять пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой воздух проходит через дыхательные пути при форсированном выдохе.
Аналогичной диагностической ценностью обладает и величина объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Снижение этих показателей (в процентах от должного) и размах их суточных колебаний наряду с выраженностью клинической картины характеризуют 4 степень тяжести заболевания:
- легкому интермиттирующему мутению свойственны редко появляющиеся (менее 1 раза в неделю) и невыраженные клинические симптомы, длительные ремиссии заболевания, ПСВ >80%;
- легкоеперсистирующее течениехарактеризуется более отчетливой картиной обострений 1–2 раза в неделю; снижается физическая активность, нарушается сон, ПСВ >80%;
- течение средней тяжести: ежедневные симптомы заболевания, усиление выраженности астматических приступов, сохранение кашля и одышки в периоды ремиссии, снижение работоспособности, ПСВ – 60–80%;
• тяжелому течению БАсвойственны ежедневные,продолжительные и резко выраженные приступыудушья, астматический статус, легочно-сердечнаянедостаточность, потеря трудоспособности ибессонница, ПСВ< 60%.
Для диагностики БА и оценки тяжести ее течения применяют специальные приборы – пикфлоуметры. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, также как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость.
Весьма характерны эозинофилия в общем анализе крови. В общем анализе мочи при истинной бронхиальной астме не должно быть никаких патологических изменений. Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоиды, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления. При обострении болезни определяют также показатели свертываемости крови (коагулограмма) для исследования системы гемостаза на фоне лечения БА.
Обязательно проводится анализ мокроты. В стадии диагностирования изучается патологический секрет, выделяемый из дыхательных путей с помощью бактериального посева. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях. В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме. Кроме посева флору проводят анализ чувствительности к антибиотикам, на основе которой назначают антибиотикотерапию.
Рентгенологическое исследование способствует диагностике эмфиземы легких и пневмосклероза (развитие соединительной ткани), а ультразвуковое и электрокардиографическое исследование позволяют выявить поражения правых камер сердца («легочное сердце»). Бронхоскопия не является рутинным методом исследования при бронхиальной астме. Она применяется только при необходимости проведения дифференциальной диагностики, обычно с новообразованиями бронхо-пульмональной системы.
Существенную роль в диагностике заболевания играют иммунологические и аллергологические (кожные и внутрикожные аллергологические тесты) методы исследования. Аллергологическая диагностика проводится только в фазе ремиссии бронхиальной астмы, применяются наборы разнообразных аллергенов. Наиболее часто применяются кожные пробы (аппликационный, скарификационный и внутрикожный методы использования аллергенов). Оцениваются величина и характер развивающегося при этом отека или воспалительной реакции. Введение «аллерген-виновника» сопровождается наиболее выраженным отеком, гиперемией, зудом. Наиболее чувствительной, но менее специфичной пробой является внутрикожное введение аллергена. Самостоятельного диагностического значения эти пробы не имеют, но с учетом данных аллергологического анамнеза и клинических данных являются большим подспорьем в диагностике бронхиальной астмы.
Осложнения бронхиальной астмы
Осложнения бронхиальной астмы при правильном лечении – практически невозможны. В связи с чем, возникновение любого осложнения астмы почти всегда результат неадекватного лечения.
Несмотря на то, что бронхи (воздухоносные пути) при астме способны не только сужаться, но и под действием адекватного лечения расширяться, при отсутствии должного противовоспалительного лечения возможно ограничение их способности к расширению и формированиехронической обструктивной болезни легких.
При отсутствии противовоспалительной терапии и передозировки короткодействующими b2-адреномиметиками (например,сальбутамола) приступы астмы могут протекать очень тяжело. В конечном итоге может развиться так называемыйастматический статус– крайне выраженное сужение бронхов с формированием слизистых пробок в мелких воздухоносных путях.Самостоятельное исчезновение данного осложнения невозможно, необходима срочная госпитализация.Астматическому статусусвойственна стойкая обструкция (закупорка) бронхов вязкой, трудноотделяемой мокротой на фоне выраженного отека слизистой оболочки. Важнейшими его клиническими признаками наряду с тяжелым и продолжительным течением приступа удушья являются отсутствие эффекта от применения ингаляционныхбронхорасширяющихсредств, формирование непродуктивного кашля – резкое уменьшение или отсутствие отделения мокроты, постепенное уменьшение количества сухих хрипов и ослабление дыхания вплоть до полного его отсутствия («немое легкое») при выслушивании в отдельных участках легких. Повышенные раздражительность и возбудимость могут смениться развитием психоза. Характерны цианоз, частый, нитевидный пульс, низкое артериальное давление.Несвоевременное оказание медицинской помощи может привести кразвитию комы.
Другим осложнением бронхиальной астмы (обычно тяжелого приступа) является спонтанный пневмоторакс – проникновение воздуха через разрыв в легком в плевральную полость, что также требует экстренной госпитализации.
Комплекс нарушенных потребностей пациента
Выявляются нарушенные потребности и проблемы пациента при бронхиальной астме.
Возможные нарушенные потребности. Физиологические: есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов), дышать (удушье, одышка), спать (приступы удушья по ночам, утром), двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке), избегать опасностей (возможность развития осложнений). Психо-социальные: общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами — запахи духов), нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни), работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами).
Возможные проблемы пациента: Физиологические: удушье, экспираторная одышка, кашель с трудноотделяемой мокротой, дискомфорт в носоглотке, бледность, цианоз, слабость, снижение физической активности. Психологические: депрессия из-за приобретенного заболевания, страх неустойчивости жизнедеятельности, недооценка тяжести состояния, дефицит знаний о болезни, страх из-за возможности возникновения повторных приступов, дефицит самообслуживания, уход в болезнь, дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами, изменение образа жизни. Социальные: утрата трудоспособности, ивалидизация, материальные трудности в связи со снижением трудоспособности, социальная изоляция, невозможность смены места жительства. Духовные: дефицит духовного участия.
Приоритетные: удушье. Потенциальные: риск развития осложнений: бронхоастматического статуса, спонтанного пневмоторакса.
1.2 Принципы лечения и профилактики бронхиальной астмы
Основной фигурой лечебного процесса является врач. Медсестра контролирует правильность применения назначенных больным лекарств, должна знать общие принципы лечения БА и уметь оказывать доврачебную помощь при приступе удушья.
В настоящее время принято проводить ступенчатое лечение, зависящее от степени тяжести заболевания. С этой целью используют противовоспалительные средства (кортикостероиды для внутреннего, парентерального и ингаляционного применения — ИГКС), бронхорасширяющие (β2-агонисты короткого и длительного действия, холинолитики для внутреннего, парентерального и ингаляционного применения, метилксантины короткого и длительного действия для внутреннего и парентерального применения) и комбинированные препараты.
Таблица 2. Ступенчатый подход к долговременному контролю над БА
Таблица 3. Основные механизмы действия и дозировка основных препаратов
Таблица 4. Противопоказания и побочные эффекты препаратов при БА
| Противопоказания |
Побочные эффекты |
| Эуфиллин |
| Применение эуфиллина, особо внутривенно, противопоказано при резко пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, эпилепсии. Не надлежит также использовать продукт при сердечной недостаточности, особо связанной с инфарктом миокарда, когда имеются коронарная недостаточность (несоответствие кровотока по сердечным артериям потребности сердца в кислороде) и нарушения сердечного ритма. |
Диспепсические расстройства (расстройства пищеварения), при внутривенном введении головокружение, гипотония (понижение артериального давления), головная боль, сердцебиение, судороги, при ректальном использовании раздражение слизистой оболочки прямой кишки. |
| Сальбутамол |
| Повышенная чувствительность к препарату. Детский возраст до 2-х лет. Относительные: тиреотоксикоз, высокая артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия, острая сердечная недостаточность. Первые 3 месяца беременности. Угроза выкидыша в связи с кровотечением и симптомами токсемии в первом и втором триместре беременности. Одновременный приемнекардиоселективныхбетаблокаторов. |
При повышении разовой дозы или суточной дозы, индивидуальной чувствительности к стимуляторам бета-2-адренорецепторов, более значительными побочными явлениями могут быть тремор кистей рук, внутренняя дрожь, напряженность. При значительном повышении терапевтических доз или особой чувствительности больных могут наблюдаться преходящее расширение периферических сосудов, головная боль, головокружение, умеренная тахикардия, мышечные судороги, тошнота, рвота. Редко — ангионевротический отек, аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивница, бронхоспазм, гипотензия, коллапс. |
| Пульмикорт |
| Возраст младше 6 месяцев и индивидуальная непереносимостьбудесонида. Помимо этого, лекарственный препарат с осторожностью назначают пациентам, имеющим вирусные, бактериальные или грибковые заболевания верхних дыхательных путей, активную форму туберкулеза легких или цирроз печени. |
Сухость во рту, охриплость, кашель, раздражение слизистой горла, кандидоз ротоглотки. бронхоспазм; головная боль; ангионевротический отек; сыпь, крапивница, контактный дерматит, появление синяков; нарушение поведения, возбудимость, нервозность. |
| Интал |
| Гиперчувствительность. |
Симптомы раздражения верхних дыхательных путей: кашель, явления бронхоспазма (в подобных случаях прием лекарства прекращают). |
| Беротек |
| Гиперчувствительность, гипертрофическая обструктивнаякардиомиопатия, тахиаритмии,порок сердца, аортальный стеноз, декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, глаукома, угрожающий аборт, беременность (I триместр). |
Со стороны ЦНС:мелкий тремор, нервозность; редко — головная боль, головокружение, нарушение аккомодации; в единичных случаях — изменение психики.Со стороны сердечно-сосудистой системы:тахикардия, сердцебиение (особенно у пациентов с отягощающими факторами); редко (при применении в высоких дозах) — снижениедАД, повышениесАД, аритмия.Со стороны респираторной системы:в нечастых случаях — кашель, местное раздражение; очень редко — парадоксальный бронхоспазм.Со стороны органов ЖКТ:тошнота, рвота.Аллергические реакции:редко — сыпь, ангионевротический отек языка, губ и лица, крапивница. |
| Кетопрофен |
| Период беременности и кормления грудью, детский возраст, повышеннаячувствительность к кетопрофену и салицилатам, БА,, пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, язвенный колит,коагулопатия, злокачественная АГ (артериальная гипертензия),нейтропения, почечная недостаточность, тяжелые заболеванияпечени. |
Диспепсия,тошнота/рвота, боль в области живота, изжога, диарея, запор, метеоризм, гастрит, геморроидальное кровотечение, пептическая язва, кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, крапивница, пурпура, буллезная сыпь, полиморфная эритема,эксфолиативныйдерматит, синдромСтивенса–Джонсона, токсический эпидермальныйнекролиз,,, сонливость, бессонница,,кровоизлияния и пигментация,желтуха, гепатит,,, папиллярный некроз, интерстициальный нефрит. |
| Преднизолон |
| Тяжелые формы гипертонической болезни (стойкий подъем артериального давления), сахарного диабета и болезни Иценко-Кушинга; беременность, недостаточность кровообращения III стадии, острый эндокардит (воспаление внутренних полостей сердца), психозы, нефрит (воспаление почек),остебпороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные операции, сифилис, активная форма туберкулеза, старческий возраст. |
При продолжительном использовании возможны ожирение, гирсутизм (избыточное оволосение у женщин, проявляющееся ростом бороды, усов и т. д.), появление угрей, нарушение менструального цикла, остеопороз, симптомокомплекс Иценко-Кушинга (ожирение, сопровождающееся снижением половой функции, увеличением ломкости костей вследствие усиленного выделения адренокортикотропного гормона гипофиза), изъязвление пищеварительного тракта, прободение нераспознанной язвы (возникновение сквозного дефекта стенки желудка или кишки на месте язвы), геморрагический панкреатит (воспаление поджелудочной железы, протекающее с кровоизлиянием в ее тело), гипергликемия (увеличение уровня сахара в крови), понижение сопротивляемости к инфекциям, увеличение свертываемости крови, психические нарушения. |
| Дексамитазон |
| Гиперчувствительность к составным элементам; нельзя применять детям до шести лет; при заболеваниях грибком, герпесом, оспой; недавно перенесенные сердечные болезни (инфаркт, операции, связанные с сердечно-сосудистой системой),почечная недостаточность и остеопороз. |
Тошнота, рвота, язва желудка или двенадцатиперстной кишки; гормональный сбой (нарушение выделения гормонов, сбой работы надпочечников, образование сахарного диабета, повышение артериального давления); желудочно-кишечное кровотечение, судороги, головные боли, аллергия, ревматоидный артрит, катаракта, проблемы со зрением, нарушение качества зрения, отслоение сетчатки; паранойя, депрессия, нервозность и другие; повышенная потливость, выделение кальция, боли в области шеи и спины; разрыв сухожилий при небольшой нагрузке, снижение массы тела, ускоренная потеря веса, худоба; замедление заживления наружных и внутренних ран, образование стероидных угрей, нарушение азотистого баланса, просветление кожи, бледность; нарушение сна, отсутствие аппетита, постоянная усталость. |
| Амброксол |
| Индивидуальная непереносимость некоторых компонентовАмброксола.Язва желудка и двенадцатиперстной кишки.Беременность — в первых три месяца.Грудное вскармливание.Амброксолтаблетки не рекомендуется применять детям до 6 лет.Почечная и печеночная недостаточность.Моторная дисфункция бронхов. |
Нарушения пищеварения в виде тошноты и рвоты.Слабость.Нарушение равновесия в пространстве.Головные боли.Пересыхание в ротовой полости.Аллергия.Перебои в поглощении кислорода.Контактный дерматит.Чувство оцепенения.Гипотензия.Одышка.Озноб. |
| Бромгексин |
| Индивидуальная непереносимость отдельных компонентов препарата.Беременность.Лактация.Возраст до 6 лет.Нарушения в работебронхомоторикии чрезмерном выделении слизи. |
Нарушения в работе пищеварения.Диспепсия.Язва в острой стадии.ОтекКвинке.Аллергические появления.Учащенное дыхание.Лихорадка.Нарушение движений.Диарея. |
| Цефтриаксон |
| Повышенная восприимчивость кЦефтриаксонуи к другим цефалоспоринам, пенициллинам, первый триместр беременности, грудное вскармливание (на время лечения прекращают), печеночно-почечная недостаточность. |
Тошнота, рвота, диарея, транзиторное увеличение активности печеночных трансаминаз, холестатическая желтуха, гепатит, псевдомембранозный колит; кожная сыпь, зуд,эозинофилия,гипопротромбинемия,интерстициальный нефрит. |
При лечении больных БА используют 2 вида лекарственных средств: для оказания неотложной помощи (купирования приступа удушья) и длительнойпротиворецидивной(базисной) терапии.
Для предупреждения приступов удушья (базисная терапия) используют противовоспалительные препараты: ингаляционные кортикостероидные гормоны (будесонид, флутиказон и др.), натрий хромогликат (интал, ломудали и др.). Дополнительно применяют ингаляционные бронхорасширяющие средства длительного действия (β2-агонисты – сальметерол, формотерол), метилксантины длительного действия (теопек, теодур, теодели и др.) для приема внутрь. Показана эффективность сочетания противовоспалительного и бронхорасширяющего лечения с использованием ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих α2-агонистов (флутиказон+сальметерол, будесонид+формотерол). Чтобы предотвратить бронхоспазм, провоцируемый аллергенами или физической нагрузкой, в последнее время используют антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукасти и др.) для внутреннего применения. Антигистаминовые препараты (пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др.) показаны больным, у которых БА сочетается с крапивницей, аллергическим ринитом и дерматитом, отеком Квинке.
Кнемедикаментозным методам лечения относят голодание – разгрузочно-диетическая терапия; баротерапию в условиях гипобарической оксигенации; лечение микроклиматом соляных шахт, внутрипалатный режим. В процессе реабилитации больных применяют дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры и различного вида массаж.
Профилактика
Первичная профилактика БА предусматривает выявление лиц с наследственной предрасположенностью, лечение пациентов с предстамой (острый и хронический бронхит, пневмония с бронхообструктивным компонентом и др.), особенно в сочетании с аллергическими заболеваниями. Таким пациентам рекомендуют:
соблюдать здоровый образ жизни: правильное (гипоаллергенное) питание, занятия физической культурой, закаливание, отказ от курения;
исключать контакт с пылевыми, пыльцевыми, лекарственными, производственными аллергенами, шерстью животных, перьями птиц и др.;
предупреждать острые бактериальные и вирусные инфекции органов дыхания;
лечить (санировать) хронические очаги инфекции.
Вторичная профилактика дополнительно к перечисленным мероприятиям предполагает своевременное и комплексное лечение БА и других аллергических заболеваний, исключение применения β-адреноблокаторов (способствуют возникновению бронхоспазма) при всех формах БА и нестероидных противовоспалительных препаратов при ее «аспириновом» варианте.
Глава 2. Деятельность медицинской сестры в осуществлении процесса ухода и лечения пациентов с бронхиальной астмой
2.1. Основные виды деятельности медицинской сестры
Сестринский процесс является методом научно-обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинских сестер по оказанию помощи пациенту.
Данный метод обеспечивает приемлемое качество жизни в болезни благодаря обеспечению максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта, учитывая его культуру и духовные ценности.
В настоящее время сестринский процесс это одно из основных понятий современной модели сестринского дела, которое представлено следующими этапами: сестринским обследованием, сестринской диагностикой, планированием, реализацией плана ухода, оценкой результатов.
Осуществление сестринского процесса
1 этап. Обследование. Субъективные методы обследования.
Жалобы: затруднение дыхания, наличие кашля.
История (анамнез) заболевания: острое начало заболевания с повышением температуры тела.
История (анамнез) жизни: наличие аллергического заболевания у родителей и/или родственников, наличие сопутствующих аллергических заболеваний (дерматита, крапивницы, отека Квинкеи др.); наличие повторяющихся эпизодов свистящего дыхания, экспираторной одышки; наличие кашля в ночные и утренние часы. При сборе информации следует выяснить: есть ли наследственная предрасположенность (признаки аллергии и заболевания БА у родственников); наличие рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей и легких в предыдущие годы, производственно-профессиональных вредностей, аллергических заболеваний (риниты, дерматозы).
Важно, чтобы медсестра выяснила причины (ситуацию) возникновения первого приступа удушья и обстоятельства повторных эпизодов. Этому могут способствовать острые респираторные вирусные инфекции, прием лекарственных препаратов, изменение характера питания, контакт с профессиональными вредностями на работе, ремонт квартиры, стирка с применением стирального порошка, разведение костра и др. Время года и место проживания (богатая растительность, садово-парковая зона) существенны в отношении эпизодов удушья, вызванных пыльцой растений. Для исключения реакций на шерсть животных следует уточнить время приобретения и место проживания кошек и собак (в одной комнате с пациентом или в соседней и др.).
Анализируются психоэмоциональный климат в семье, на работе, перемены в окружении пациента, неудовлетворенность работой и увольнение с работы, болезнь или смерть близких и др. Следует знать гигиенические и экологические особенности профессиональной деятельности и проживания больного. При посещении его на дому медсестра учитывает следующие факторы риска развития заболевания: наличие плесени (в ванных комнатах, туалетах); обилие домашней пыли; пуховые подушки, перины, ковры в комнате больного; незастекленные книжные шкафы и стеллажи; цветы в горшках; домашние животные и птицы; курение и использование косметических средств в помещении (аэрозоли, пахучие мыла и др.); близкое расположение кухни (запахи).
Объективные методы обследования. При осмотре во время приступа наблюдается нарушение самочувствия ребенка, испуг, вынужденная поза (приподнят плечевой пояс, опирается на край стула/постели). Также присутствует экспираторная одышка, шумное дыхание, дистанционные свистящие хрипы, цианоз носогубного треугольника, крылья носа раздуваются, набухают шейные вены. Характер кашля приступообразный с тягучей, вязкой мокротой. При аускультации — сухие свистящие и влажные хрипы.
2 этап. Выявление потребностей, постановка сестринского диагноза.
У больного с бронхиальной астмой нарушены потребности: поддержания общего состояния, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться. Возникновение существующих проблем обуславливает бронхоспазм, отек слизистой оболочки, гиперсекрецию слизи в просвет бронхов. Это становится причиной экспираторной одышки, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардии, кашля с вязкой мокротой. К потенциальным проблемам относят риск развития ателектаза, эмфиземы, пневмоторакса, сердечной недостаточности.
3-4 этапы. Планирование и реализация ухода.
Целью организации сестринского ухода является наступление ремиссии, предупреждение развития осложнений.
Таблица 5.План ухода
| Мероприятия |
Реализация ухода |
Мотивация |
| 1.Обеспечение организации и контроля над соблюдением режима |
Независимые вмешательства:
Проведение беседы с пациентами о причинах развития заболевания, особенностях лечения и профилактике осложнений. Объяснить необходимость лечения в стационаре, выполнения всех рекомендаций. |
Создать режимщаженияЦНС и органов дыхания. Расширить знания. |
| 2. Обеспечение организации и контроля питания |
Независимые вмешательства. Провести беседу с пациентами, объяснив особенности гипоаллергенной диеты, обратить внимание на необходимость ее строгого соблюдения не только в условиях стационара, но и дома после выписки. |
Удовлетворить физиологические потребности. Провести профилактику обострений. |
| 3. Организовать досуг |
Независимые вмешательства:Отвлечьпациента от данного состояния, занятьлюбимойкнигойи др. |
Создать условия для соблюдения режима |
| 4. Создать комфортные условия в палате |
Независимые вмешательства: Осуществлятьконтроль проведения влажной уборки и регулярного проветривания; регулярно менять постельное белье; соблюдать тишину в палате. |
Удовлетворить физиологические потребности во сне. Улучшить дыхание. |
| 5. Оказать помощь в проведении гигиенических мероприятий и при приеме пищи |
Независимые вмешательства: проведение беседы о необходимости соблюдения гигиены. Личные вещипациента(зубная паста, расческа, чистое сменное белье) рекомендуется иметь. |
Удовлетворить потребность быть чистым. |
| 6. Выполнение назначений врача |
Зависимое вмешательство: Проводитьбазисную терапию.Независимые вмешательства:Объяснение пациентам и/или родителям необходимость приема лекарственного препарата. Проведение беседы о возможномразвитии побочныхэффектах препаратов. Обучение пациента и правилам примененияустройств для ингаляций, методике проведенияпиклоуметриии ведения дневника самоконтроля.Проводить контроль устойчивости практических навыков у пациента. Сопровождать на диагностическое исследование, объяснить цели и необходимость проведения. Обеспечение психологической поддержки пациента. |
Нормализовать морфологические изменения в бронхах и функциональные показатели. Повысить уровень знаний и обеспечить эффективность лечения. Как можно раньше выявлять побочные действия лекарственных препаратов. |
| 7. Обеспечение динамического наблюдения за реакцией пациентов на лечение |
Независимое вмешательство: спрашивать о самочувствии, выявлять жалобы, измерять температуру тела утром и вечером; контролировать ЧД, ЧСС; фиксировать наличие и характер одышки и кашля; контролировать физиологические отправления. В случае ухудшения общего состояния необходимо сообщить лечащему или дежурному врачу. |
Контролировать эффективность проводимого лечения и ухода. Как можно раньше выявлять и проводить профилактику осложнений. |
5 этап. Оценка эффективности ухода.
Если сестринский уход был организован правильно, то наступает ремиссия, пациента выписывают под наблюдение терапевта, аллерголога, пульмонолога в поликлинике. Пациенты должны быть информированы об особенностях организации режима, диеты, элиминационных мероприятий, о необходимости диспансерного наблюдения и строгого соблюдения всех рекомендаций.
Медсестра определяет основные проблемы пациента. В отношении БА – это приступы удушья, одышка, кашель с выделением мокроты или сухой, стеснение (боли) в грудной клетке. У пожилых больных возможны недержание мочи при кашле и чихании, депрессивное состояние, обусловленное хроническим заболеванием легких зависимостью от окружающих. Она планирует оказание помощи пациенту, и прежде всего – те мероприятия, которые он может выполнять самостоятельно. Это противоаллергенные мероприятия, направленные на благоустройство быта, диетические рекомендации, определение оптимальной физической (двигательной) активности, обучение пациента правильному применению ингалятора. Медсестра планирует свою работу в сотрудничестве с врачами (семейный врач, терапевт, пульмонолог и др.), специалистами в области лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. При необходимости медсестра помогает в организации консультации аллерголога, психотерапевта, социального работника.
В сферу обязанностей медсестры входит инструктаж по правильному сбору мокроты. Необходимо объяснить больному, что для исследования нужна мокрота, выделенная при откашливании, а не слизь из носоглотки или слюна. Мокроту для посева (около 5 г) собирают в чистую и сухую стеклянную посуду после тщательного полоскания полости рта водой. В сестринском дневнике указываются количество и время выделения мокроты, даётся её описание (консистенция, цвет, запах).
Медсестра способствует созданию благоприятного психологического климата в семье, атмосферы доброжелательности, взаимопонимания, поддержки, старается привлечь пациента к решению его проблем, сделать его жизненную позицию более активной. Она заполняет сестринский дневник, отражающий жалобы, динамику состояния, основные жизненные функции, физиологические отправления, особенности поведения и психики пациентов; оценивает реакцию больного на уход за ним, отмечает возникновение новых проблем.
При появлении признаков инфекции верхних дыхательных путей (усиление кашля, изменение характера мокроты, повышение температуры тела) медсестра информирует об этом врача и принимает меры, помогающие исключить распространение инфекции. При появлении или усилении одышки больному следует объяснить, что одышка сама по себе не опасна, а у медицинских работников есть все необходимое для эффективного лечения. Такая беседа уменьшит чувство страха и тревоги, ободрит пациента.
Тактика медсестры при оказании неотложной помощи (астматический статус):
Первая помощь при астматическом статусе:
- Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода не более 30-40%.
- Инфузионная терапия, направленная на восполнение дефицита ОЦК,устранениягемоконцентрациидегидратации по гипертоническому типу:внутривенное введение 5% раствора глюкозы,реополиглюкина- 1000,0 мл за 1 час оказания помощи.Количествореополиглюкинадолжно составлять 30 % от общего объема инфузионных растворов.
- Эуфиллин 2,4% 10,0 мл внутривенно медленно в течение 5 мин.
- Преднизолон — 120-180 мг внутривенно,
- Гепарин- 5000 ЕД внутривеннокапельнос одним из плазмозамещающихрастворов.
При проведении медикаментозной терапии противопоказаны: седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхо-легочную обструкцию); холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту); муколитические препараты.
2.2. Разработка памятки пациентам с бронхиальной астмой
Режим охранительный: ограничение психо-эмоциональных нагрузок, дозированная физическая активность циклического типа (ходьба), избегание переохлаждения. Чтобы достичь должного результата, необходимо использовать комплекс всех лечебно-восстановительных мероприятий. Они включают все: прием лекарственных препаратов, соблюдение диетического режима, обучение дыхательной гимнастике, использование лечебной физкультуры, физиотерапии, массажа, психотерапии и лечебно-охранительного режима. Вышеперечисленные методы определяются состоянием пациента и особенностью течения заболевания.
Соблюдать здоровый образ жизни: правильное (гипоаллергенное) питание, занятия физической культурой (устраняются основные патофизиологические моменты нарушения бронхиальной проходимости), закаливание, отказ от курения.
У больных бронхиальной астмой наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам. Для того чтобы увеличить толерантность к нагрузкам нужно использовать упражнения лечебной физкультуры(ЛФК), а именно: ходьба, гимнастика, плавание. Все упражнения должны быть подобраны индивидуально, начиная с минимальной нагрузки с постепенным возрастанием.
Дыхательные упражнения имеют важное значение, они направлены на устранение всех патологических изменений дыхательной системы. В период реабилитации можно использовать закаливание, так как физические факторы окружающей среды (влажность, низкая температура) также могут спровоцировать развитие приступа. В период ремиссии можно использовать санаторно-курортное лечение, которое благоприятно влияет на общее состояние больных бронхиальной астмой. Для санаторно-курортного лечения прекрасно подходит побережье Крыма, Анапа.
Заключение
Клиническое значение этого заболевания определяется достаточно высокой распространенностью (3–5%) среди населения земного шара и неблагоприятным влиянием на состояние здоровья и качество жизни людей. БА относят к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. Последняя ответственна за формирование внутренних причин заболевания – нарушений деятельности (функций) различных систем организма (иммунной, эндокринной, нервной), чувствительности и реактивности бронхов с повышением их «готовности» к спазму и др. При воздействии на организм различных факторов окружающей среды (внешние причины), в первую очередь – аллергенов, происходит активация («пробуждение») наследственно обусловленных биологических дефектов и возникают клинические проявления заболевания. Можно сказать, что наследственные дефекты предрасполагают к развитию БА, а внешние факторы провоцируют ее клиническую манифестацию.
Бронхиальная астма является хроническим воспалением дыхательных путей, главный признак которого это приступ удушья, который возникает в результате сужения просвета гладкой мускулатуры бронхиального дерева и отека слизистой оболочки бронхов, что становится причиной поступления к легким недостаточного количества воздуха. Это является причиной появления таких распространенных симптомов астмы как одышки, затрудненного дыхания, чувства сдавленности в груди, свистящих хрипов, а также кашля, заложенности носа и раздражения глаз.
Деятельность медсестры при взаимодействии с такими пациентами рассматривается в соответствии с общепринятыми этапами сестринского процесса. Особое внимание уделяется факторам риска развития заболевания и необходимости обучения пациента и его родственников, а также созданию адекватной состоянию больного окружающей среды на работе и дома. Медицинской сестрой контролируется выполнение назначенного лечения пациентом, ведется разъяснительная работа, убеждая их проходить необходимые курсы лечения, проводится санитарное просвещение.
Обучением пациентов и первичным контролем занимается непосредственно медицинская сестра. Это можно объяснить тем, что, как правило, медицинскими сестрами легче устанавливаются контакты с пациентами. Именно медсестра может составить представление о том, как пациенты относятся к своему здоровью и что они думают о болезни, еще до начала обучения. Таким образом, от грамотных действий медсестры при лечении и профилактики бронхиальной астмы во многом будет зависеть прогноз заболевания и отсутствие осложнений в дальнейшем.
Список литературы
- Верткин А.Л., Бараташвили В.Л., Тополянский А.В. Бронхиальная астма, астматический статус // Медицинская помощь. – 2007. – № 1. – С. 33–37.
- Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина, 2005. – С. 66–85.
- Обуховец Т.П. Сестринское дело в терапии. Практикум. – Ростов-на-Дону: 2002. – 352 с.
- Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П. Бронхиальная астма (основные принципы диагностики и лечения) //Клинич. медицина. – 1990. – № 11. – С. 112–116.
- Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: глобальная стратегия // М.: ИД«Русский врач», 2001.
Приложение
Памятка пациенту
Правила пользования пикфлоуметром
Пикфлоуметрия должна проводиться только стоя, а сам пикфлоуметр нужно держать в горизонтальном положении. Мундштук присоединяется к аппарату, на котором заранее необходимо выставить указатель на нулевую отметку. Прибор необходимо держать так, чтобы пальцы не прикасались к шкале и не прикрывали отверстия с торца.
Далее идет самый важный этап процесса: нужно сделать максимальный вдох, плотно охватить мундштук ртом и сделать быстрый и сильный выдох.
Рисунок 1.
Правила пользования пикфлоуметром
Дневник самоконтроля
Каждый пациент, страдающий бронхиальной астмой должен ежедневно заполнять дневник самоконтроля. В дневнике освещается перечень стандартных вопросов. Заполнение дневника даёт очень ценную информацию о течении заболевания для лечащего врача.
В дневнике должно быть ежедневно зафиксировано:
Количество и характер дневных проявлений заболевания (приступы удушья, эпизоды свистящего дыхания или слышимые хрипы, одышка, чувство стеснения в груди или приступообразный кашель). Если очевидна причина (провоцирующий фактор) таких нарушений, то его также нужно указать.
Количество и характер ночных симптомов. Причём, если эти симптомы вызвали прерывание сна и потребовали каких-либо мер (сесть в постели, встать, походить, открыть окно, выпить горячий чай, сделать вдох лекарства из ингалятора и т.д.), то это также надо отметить в дневнике, вместе с указанием более или менее точного времени возникновения той или иной проблемы. Суточная потребность в дополнительных (т.е. помимо планового лечения, предписанного врачом) ингаляциях бронхорасширяющих лекарственных средств.
Курсовая работа выполнена мной совершенно самостоятельно.
Все использованные в курсовой работе материалы и концепции из опубликованной научной литературы и других источников имеют ссылки на них.
«___» ___________________ 20__ г.
воспроизводстворабочей
подпись инициалы фамилия
